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CoMiSS®
Symptome im Zusammenhang mit Kuhmilch im Kindesalter und Kuhmilchallergie
CoMiSS® ist ein einfaches, schnelles und leicht anzuwendendes Instrument zur Sensibilisierung für Kuhmilch-bedingte Symptome bei Säuglingen.
Viele Säuglinge weisen Symptome auf, die möglicherweise mit Kuhmilch in Zusammenhang stehen und auf eine Kuhmilchallergie hindeuten.
Kuhmilchallergie ist definiert als eine reproduzierbare Nebenwirkung auf ein oder mehrere Milchproteine, die durch IgE- oder Nicht-IgE-Mechanismen vermittelt wird. Kuhmilchallergie ist eine der häufigsten Nahrungsmittelallergien bei Kindern unter 3 Jahren.
Die Prävalenz der Kuhmilchallergie wird auf bis zu 3 % geschätzt, schwankt jedoch je nach Land, Region und verwendeter Diagnosemethode erheblich.1
Kuhmilchallergie wird häufig nicht als Diagnose in Betracht gezogen, hauptsächlich aufgrund des Fehlens eines spezifischen Diagnosemarkers.
Kuhmilchallergie kann ein breites Spektrum an Symptomen unterschiedlicher Intensität hervorrufen.2,3,4 Die meisten Säuglinge mit Kuhmilchallergie haben ≥ 2 Symptome in ≥ 2 Organsystemen, einschließlich der Atmungs- und Verdauungssysteme sowie der Haut.3
Etwa 50–70 % weisen Hautsymptome auf, 50–60 % haben gastrointestinale Symptome und etwa 20–30 % haben Atemwegssymptome.5
Es gibt zwei Gruppen von Patienten, die Symptome aufweisen, die auf eine Kuhmilchallergie hindeuten:
- Solche mit sofortigen Reaktionen (meistens IgE-vermittelte Reaktionen), die innerhalb von Minuten bis 1–2 Stunden nach der Einnahme von Kuhmilch auftreten. Diese Gruppe ist im Allgemeinen leichter zu erkennen. Unmittelbare Symptome können die Haut (Juckreiz, Nesselsucht, akutes Angioödem), die Atemwege (Keuchen, Atembeschwerden), das Kreislaufsystem (Hypotonie/Tachykardie bei Anaphylaxie) und seltener den Magen-Darm-Trakt (Erbrechen und möglicherweise Durchfall) betreffen.
- Personen mit verzögerten Symptomen, die Stunden bis Wochen nach der Einnahme von Kuhmilch auftreten (meistens nicht-IgE-vermittelt). Diese Gruppe ist im Allgemeinen schwieriger zu erkennen, stellt jedoch die Mehrheit der Säuglinge mit vermuteten Symptomen im Zusammenhang mit Kuhmilch dar, die von Hausärtztinnen und -ärzten untersucht werden. Diese verzögerten Reaktionen können den Magen-Darm-Trakt (Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Blut im Stuhl), die Haut (Neurodermitis, Ekzem) und allgemeine Symptome, die Reizbarkeit verursachen, wie Schmerzen/Unwohlsein nach dem Essen, chronische Reizbarkeit/Weinen, betreffen. Kreislaufbeschwerden sind in diesem Fall selten.
Warum ist die Diagnose einer Kuhmilchallergie schwierig?
Die Diagnose einer Kuhmilchallergie kann oft eine Herausforderung darstellen, da viele der Symptome auch bei gesunden Säuglingen während ihrer normalen Wachstums- und Entwicklungsphase auftreten.6
- Weinendes, „kolikartiges“ Baby
- Schwieriger Stuhlgang oder 2–3 flüssige Stühle pro Taga
- Häufiges Aufstoßen
- Atopische Dermatitis oder Ekzem
Darüber hinaus treten bei nicht-IgE-vermittelter Kuhmilchallergie die Symptome erst spät auf, so dass es nicht immer sofort möglich ist, die Symptome mit dem Konsum von Kuhmilch in Verbindung zu bringen.
Zur Diagnose ist eine 2–4-wöchige Eliminationsdiät und die Wiedereinführung von Kuhmilch (d. h. ein oraler Nahrungsmittelprovokationstest, OCT) erforderlich. Dies stellt den Goldstandard dar 7 ist in der klinischen Praxis jedoch nicht immer möglich.
Es können noch weitere Tests wie Hauttests und spezifisches IgE durchgeführt werden, doch in vielen Fällen reichen diese allein nicht aus, um die Diagnose zu bestätigen.7
Was ist CoMiSS®?
Der Cow’s Milk-related Symptom Score (CoMiSS®) wurde 2015 von einer international renommierten Experten als Sensibilisierungsinstrument für medizinisches Fachpersonal entwickelt, um das Vorhandensein von Kuhmilch-bedingten Symptomen bei Säuglingen zu beurteilen.8 Seit 2015 wurden 25 klinische Studien mit CoMiSS® durchgeführt und veröffentlicht. 9 Basierend auf diesen neuen klinischen Erkenntnissen und jahrelanger Erfahrung hat die internationale Experten CoMiSS® im Jahr 2022 aktualisiert.10.
- CoMiSS® ist ein einfaches, schnelles und leicht anzuwendendes Sensibilisierungstool zur Erkennung von Symptomen im Zusammenhang mit Kuhmilch, das für den Einsatz durch medizinisches Fachpersonal in der Primärversorgung entwickelt wurde.
- CoMiSS® ermöglicht die Identifizierung der häufigsten Symptome von Kuhmilchallergie, was zu einer früheren Diagnose beitragen kann.
- CoMiSS® kann auch verwendet werden, um den Verlauf von Symptomen während einer therapeutischen Intervention zu beurteilen und zu quantifizieren.
- CoMiSS® ist für die Anwendung bei Säuglingen unter 1 Jahr vorgesehen.
- Das Tool ist nicht für Säuglinge mit schweren und lebensbedrohlichen Symptomen vorgesehen, die eindeutig auf eine Kuhmilchallergie hinweisen, einschließlich Anaphylaxie, die eine dringende Überweisung erfordert.
Das CoMiSS®-Bewertungsformular ist nicht als Diagnoseinstrument gedacht und sollte keinen oralen Nahrungsmittelprovokationstest (OPT) ersetzen. Die Diagnose einer Kuhmilchallergie kann nur durch eine 2- bis 4-wöchige Eliminationsdiät mit anschließender OPT bestätigt werden.
So nutzen Sie das CoMiSS®-Awareness-Tool in der klinischen Praxis
CoMiSS® quantifiziert die Anzahl und Schwere der Symptome.
Der Verdacht auf „Kuhmilchsymptome“ wird anhand des Vorhandenseins einer Kombination der folgenden Anzeichen und Symptome über einen Zeitraum von ≥ 1 Woche und in Abwesenheit einer Infektionskrankheit beurteilt:
ALLGEMEINE UNBEHAGLICHKEITAnhaltende Beschwerden oder Säuglingskoliken, gemessen an der Stärke des Weinens in einer klinischen Situation.
MAGEN-DARM-BESCHWERDENHäufiges Aufstoßen, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung.
ATEMWEGESYMPTOME Laufende Nase, chronischer Husten und Keuchen.
DERMATOLOGISCHE SYMPTOME Atopische Dermatitis (Ekzem), Angioödem und Urtikaria.
So bewerten Sie Symptome im Rahmen des CoMiSS®-Tools
Wenn Symptome im Zusammenhang mit Kuhmilch vermutet werden, bewerten Sie die beobachteten/gemeldeten Symptome, indem Sie für jede Symptomart die am besten geeignete Punktzahl auswählen.
Weinen:
- Das Weinen hängt mit Koliken zusammen. Von Koliken spricht man, wenn das Kind mindestens 1 Woche lang an mindestens 3 Tagen pro Woche mehr als 3 Stunden pro Tag weint.
- Die Dauer des Weinens sollte beurteilt werden. Je länger sie weinen, desto höher ist die Punktzahl.
- Das Weinen muss nach Einschätzung der Eltern mindestens 3 Tage/Woche über einen Zeitraum von 1 Woche oder länger auftreten, ohne dass ein anderer offensichtlicher Grund vorliegt.
- Die Punktzahl hängt von der Anzahl der Stunden ab, die das Kind täglich weint. Bis zu 3 Stunden Weinen pro Tag entsprechen beispielsweise einer Punktzahl von 3.
- Der Altersbereich, in dem mit Weinen (aufgrund von Koliken) gerechnet werden sollte, liegt zwischen > 2 Wochen und < 4 Monaten.
| Punktzahl | |
|---|---|
| 0 | ≤0 ≤ 1 Stunde/Tag |
| 1 | 1 bis 1,5 Stunden/Tag |
| 2 | 1,5 bis 2 Stunden/Tag |
| 3 | 2 bis 3 Stunden/Tag |
| 4 | 3 bis 4 Stunden/Tag |
| 5 | 4 bis 5 Stunden/Tag |
| 6 | ≥ 5 Stunden/Tag |
*Sofern keine Infektionskrankheit vorliegt.
Aufstoßen:
| Punktzahl | |
|---|---|
| 0 | 0 bis 2 Episoden/Tag |
| 1 | ≥ 3 bis ≤ 5 Episoden mit einem Volumen < 5 ml |
| 2 | > Episoden von > 5 ml |
| 3 | > 5 Episoden von ± der Hälfte der Mahlzeiten bei weniger als der Hälfte der Mahlzeiten |
| 4 | Kontinuierliches Aufstoßen kleiner Mengen nach +30 Minuten jeder Fütterung |
| 5 | Aufstoßen von mehr als der Hälfte der Nahrungsmenge bei mindestens der Hälfte der Mahlzeiten am Tag |
| 6 | Aufstoßen der gesamten Nahrung nach jeder Fütterung |
- Der Grad der Regurgitation bestimmt die Punktzahl.11
- Jeder Wert bezieht sich auf ein bestimmtes Regurgitationsvolumen und den Schweregrad der Regurgitation.
- Zur Regurgitation gehört auch Erbrechen.
- Eine Regurgitation sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn sie länger als eine Woche anhält und keine Infektionskrankheit vorliegt.
- Der Altersbereich, in dem eine Regurgitation in Betracht gezogen werden sollte, liegt zwischen > 2 Wochen und < 6 Monaten.
* Sofern keine Infektionskrankheit vorliegt.
Stuhl:
Zur Beurteilung der Stuhlkonsistenz von Säuglingen unter einem Jahr wird die Brussels Infants and Toddlers Stool Scale (BITSS) herangezogen. 12
- Typen 1, 2 und 3 = harter Stuhl
- Typ 4 = fester Stuhl
- Typ 5 und 6 = weicher Stuhl
- Typ 7 = wässriger Stuhl
Magen-Darm-Symptome und Stuhlveränderungen sollten nur berücksichtigt werden, wenn sie länger als 1 Woche dauern und keine Infektionskrankheit vorliegt.
| Score | |
|---|---|
| 4 | Typ 1, 2 und 3 (harter Stuhl) |
| 0 | Typ 4 (fester Stuhl) |
| 4 | Typ 5 und 6 (weicher Stuhl) |
| 6 | Typ 7 (wässriger Stuhl) |
* Sofern keine Infektionskrankheit vorliegt.
Haut:
| Punktzahl | Atopisches Ekzem (Dauer ≥ 1 Woche) |
Kopf-Hals-Rumpf | Arme-Hände/Beine-Füße |
|---|---|---|---|
| 0 | Abwesend | 0 | 0 |
| 1 | Leicht | 1 | 1 |
| 2 | Mäßig | 2 | 2 |
| 3 | Schwer | 3 | 3 |
- Ein einfach anzuwendender Wert, der auf der Schätzung der von Dermatitis betroffenen Oberfläche basiert und Zeichnungen zur Schätzung der Brandfläche verwendet.
- Ein atopisches Ekzem sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn es ≥ 1 Woche andauert.
Geschätzte Oberfläche:
0 = 0 | < 1/3=1 | 1/3-2/3 = 2 | > 2/3 = 3
- Wenn Urtikaria/Angioödem direkt mit Kuhmilch in Zusammenhang gebracht werden kann (z. B. Trinken von Milch ohne andere Nahrungsmittel), ist dies ein starker Hinweis auf eine Kuhmilchallergie.
- Eine Verschlimmerung des Ekzems kann ein Hinweis auf eine Kuhmilchallergie sein.
| Punktzahl | (Akute) Urtikaria* | Nein | Ja |
|---|---|---|---|
| 0 a 6 | und/oder Angioödem* | 0 | 6 |
Atemwege:
| Punktzahl | |
|---|---|
| 0 | Keine Atemwegssymptome |
| 1 | Leichte Symptome |
| 2 | Mittelschwere Symptome |
| 3 | Schwere Symptome |
Atemwegssymptome werden in CoMiSS® berücksichtigt, haben aber nicht die gleiche Gewichtung wie andere Symptome. Denn Atemwegssymptome können durch Kuhmilch verursacht werden, chronischer Husten, Schnupfen und sogar Keuchen werden meist jedoch durch Virusinfektionen verursacht.
Zu berücksichtigende Symptome sind*:
- Chronischer Husten
- Schnupfen
- Keuchen
Für einen Zeitraum von ≥ 1 Woche
* Sofern keine Infektionskrankheit vorliegt.
Interpretation der Gesamtpunktzahl
Der CoMiSS® erstreckt sich von 0 bis 33 Punkten.
Jedes Symptom hat eine Höchstpunktzahl von sechs, mit Ausnahme der Atemwegssymptome (Höchstpunktzahl von drei).
- Gesamtpunktzahl ≥ 10: Eine CoMiSS® Gesamtpunktzahl ≥ 10 ist ein Hinweis darauf, dass die Symptome durch Kuhmilch bedingt sind. Es könnte sich um eine KMA handeln.
- Gesamtpunktzahl < 6: Bei einer CoMiSS® Gesamtpunktzahl < 6 deuten die Symptome eher nicht auf eine KMA hin. Untersuchen Sie auf andere Ursachen.
Bei einem Score von 10 sollten gleichzeitig noch mindestens zwei schwere Symptome vorliegen, damit der Hinweis auf eine KMA gegeben sein kann. Ein Score von über 10 erfordert gleichzeitig das Vorhandensein von mindestens drei Symptomen und die Beteiligung von zwei Organsystemen.
Was ist anders am neuen, aktualisierten CoMiSS®?
Die wichtigsten Neuerungen an CoMiSS® sind:10
- Der Gesamtschwellenwert für eine mögliche KMA wurde auf ≥ 10 (von ≥ 12) gesenkt.
- Die Bristol-Stuhlformen-Skala wurde durch die Brussels Infant and Toddlers Stool Scale ersetzt, da sie die Stuhlkonsistenz von Säuglingen, die noch nicht windelfrei sind, besser wiedergibt.
- Klarere Anweisungen für medizinisches Fachpersonal, für welche Säuglinge das Tool nicht geeignet ist und welche Säuglinge eine umgehende stationäre Aufnahme und Behandlung benötigen, z. B. bei Anaphylaxie, Gedeihstörung und Hämatochezie.
1. Flom JD and Sicherer SH. Epidemiology of Cow’s Milk Allergy. Nutrients. 2019;11(5):1051.
2. Koletzko S, Niggemann B, Arato A, et al. Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein
allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2012;55(2):221–9.
3. Fiocchi A; World Allergy Organization (WAO), Food Allergy. 2017. Available from:
http://www.worldallergy.org/professional/allergic_diseases_center/foodallergy
4. Høst A and Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3
years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity
reaction. Allergy. 1990;45(8):587–96.
5. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk
protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92(10):902–908
6. Munblit D, Perkin M.R, Palmer, D.J, Allen K.J, Boyle R.J. Assessment of evidence about common infant
symptoms and cow’s milk allergy. JAMA Pediatr. 2020, 174, 599–608.
7. Muraro A, Werfel T, Hoffmann-Sommergruber, et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines:
diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014;69(8):1008–1025.
8. Vandenplas Y, Dupont C, Eigenmann P, et al. A workshop report on the development of the Cow’s
Milk-related Symptom Score awareness tool for young children. Acta Paediatr. 2015 Apr;104(4):334-9
9. Bajerova, K, Salvatore S, Dupont C et al. The Cow’s Milk-Related Symptom Score (CoMiSS®): A Useful
Awareness Tool. Nutrients 2022, 14, 2059.
10. Vandenplas Y, Bajerova K, Dupont C, et al. The Cow’s Milk Related Symptom Score: The 2022 Update.
Nutrients 2022, 14, 2682.
11. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, et al. A clinical trial with an “anti-regurgitation”
formula. Eur J Pediatr.1994;153:419-23.
12. Huysentruyt K , Koppen I, Benninga M, et al; BITSS working group. The Brussels Infant and Toddler
Stool Scale: A Study on Interobserver Reliability J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Feb;68(2):207-213.